癌性胸膜腔积液(malignant pleural effusion， MPE)是指累及胸膜、胸膜原发性肿瘤引起的肺癌或其他部位恶性肿瘤所致的胸腔积液，是晚期恶性肿瘤常见并发症。

　　目前尚缺乏规范的治疗模式，临床上存在许多困惑和挑战。

　　介绍一例晚期肺癌合并恶性胸水的病人，介绍目前恶性胸水的治疗方法。

　　医疗史数据

　　病人女性，65岁，2020年3月确诊为：肺腺癌并多发转移的Ⅳ期。

　　行腰椎 MRI检查提示：胸10椎体、腰2椎体和附件、腰5椎体有多处可能转移性病灶，腰2椎体病理性压折。

　　完美的基因检测，提示患者 EGFR 19 (+)，并给予吉非替尼250 mg qd加放疗。

　　经过治疗，症状较前好转出院，院外继续使用吉非替尼治疗1月余，5月自行停药，后未复查。

　　近半月病人出现胸闷乏力的症状，活动后明显，饮食不佳，起病后体重下降4 kg，为进一步治疗入院。

　　诊治程序

　　病人于2020年7月6日入院，检查体征平稳，疼痛评分0分， KPS评分80分，体表面积。

　　右肺叩诊浊音，肺下界叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，无闻及干湿罗音。左肺叩诊清音，肺下界正常，左下肺呼吸音正常，无闻及干湿罗音。

　　胸腹 CT提示：与前片(2020-3-24)大致相同。

　　1.右肺下叶癌，双肺多发转移，纵膈淋巴结转移;右侧胸腔积液

　　2.局部胸、腰椎体和肋骨骨质破坏，考虑多发性骨转移瘤

　　经胸腹部彩超提示：右侧胸膜腔积液较多。

　　住院诊断：

　　1.肺腺癌多发转移Ⅳ期

　　2.胸腔积液

　　3.继发性骨癌

　　处理：

　　1.胸腔穿刺引流术(引流量500 mL d1，1000 mL d2，800 mLd3，总量2300-2500 mL)

　　2.胸腔化疗(顺铂30 mg+重组人血管内皮抑素45 mg+地塞米松10 mg+% NS 50 mL)

　　3.继续使用吉非替尼

　　追踪结果：

　　二○○八年八月二十八日入院作放射治疗，诉胸闷乏力，无胸痛咳嗽，复查胸部+腹部 CT提示：右胸腔少量积液，较前减少。

　　诊治分析

　　一旦确诊为恶性胸腔积液，应考虑姑息治疗，其目的主要是缓解呼吸困难症状。

　　要评估患者的症状、一般状况和期望存活的时间，然后制定治疗方案，具体治疗方法如下：

　　01.临床观察

　　对于恶性胸水本身没有任何治疗干预，推荐用于原发肿瘤明确但无症状或症状轻微的恶性胸水患者。

　　本法不适用于本病明确诊断为Ⅳ期肺腺癌，并伴有胸闷、乏力等症状。

　　02.治疗性胸腔穿刺引流/置管术

　　胸穿刺引流可以缓解症状，引流胸液的数量取决于病人的症状(咳嗽，胸部不适)，第，一次穿刺排液量应该控制在600 mL，多不超过1000 mL，并且要注意不要放液速度过快，以后每隔2小时可以引流1 L。

　　在引流过程中，病人一旦出现胸部不适、持续性咳嗽或血管迷走神经性症状，应立即停止引流。

　　因此，治疗性胸腔穿刺应该在超声定位或引导下进行。

　　病人胸闷症状明显减轻，为减轻症状，进行胸腔穿刺、肋间插管引流，共引流3天(引流500 mL d1，1000 mL d2，800 mLd3，总量2300-2500 mL)，第三天胸腔灌注化疗后拔管引流过程顺利，未出现相关不良反应。

　　03.胸膜固定术

　　若肺内无明显萎陷，则应行肋间置管引流术后行胸膜内固定术。

　　胸外固定的原理是胸膜腔内注入硬化剂导致胸膜弥漫性炎症反应，以及局部凝血系统激活伴纤维蛋白沉积等，造成壁、脏层胸膜粘连，终导致胸膜腔消失，终达到治疗 MPE的目的。

　　胸外固定可引起病人疼痛不适，使其焦虑，所以术前应考虑使用药物缓解病人的焦虑情绪，减轻痛苦，适当的镇静水平应保证病人能充分配合医生，减轻焦虑。在给病人服用镇静药物时，应持续监测脉搏血氧饱和度，并准备好急救设备。常见的胸膜硬化剂包括滑石粉、博来霉素。

　　因为这位病人初次接受胸腔积液干预，所以考虑到胸膜硬化可能引起的不良反应(胸膜炎性胸痛和发热)，暂时不做胸膜固定，而先进行胸膜腔内灌注治疗，如果胸膜腔内灌注治疗无效，再行胸膜固定术。

　　04.胸膜腔内灌注治疗

　　1)胸膜腔内灌注化疗

　　肿瘤局限于胸膜腔时，通过胸腔内化疗可以直接杀死癌细胞，同时也能刺激胸膜造成化学性胸膜炎引起胸膜粘连，就像胸膜固定一样，达到消除胸水的目的。

　　采用化疗药物胸腔灌注治疗 MPE效果明显，但化疗本身的毒副作用对晚期肿瘤病人有一定的伤害，且多数药物刺激较强，胸腔内灌注后可引起剧烈疼痛，适合那些存活时间较长、耐受性更好的病人。

　　胸内注药，根据疗效，原则上5-7天1次，连续5-7次。要获得大的抗瘤活性，全身副作用小，需要胸腔内分布浓度高、全胸分布低的抗肿瘤药物。

　　常见的化学疗法有以下几种：

　　顺铂(cisplatin， DDP)： DDP胸腔内灌注是目前 MPE治疗的首，选和有效方法，有，效，率超过60%，常用剂量：40-60 mg/次，加50 mL的胸腔灌注。副作用：部分患者有轻度骨髓抑制、肾毒性、胸痛及胃肠反应，经治疗后均可缓解。

　　NDP (nedaplatin， NDP)：顺铂类似物，常用于胸腔内灌注，50-80 mg/次，加生理盐水50 mL。

　　carhoplatin， CBP)：第二代铂类化合物，具有与 DDP相似的抗癌活性，毒副作用较小。并能通过小血管和淋巴管溶栓，促进积液的吸收。它的腔内注射有，效，率为50%-80%。常见的剂量：300-500 mL或 AUC公式所得到的剂量为1/2-2/3，溶于5%葡萄糖液50 mL，胸腔内灌注。

　　BLM： BLM： BLM是一种抗肿瘤的抗生素，它对 MPE的抑制作用主要与它具有类似硬化剂的作用有关，用 BLM 30-60 mg在生理盐水胸腔内灌注50 mL，有，效，率为80%。

　　丝裂霉素(mitonycin， MMC)：经 MMC胸腔灌注治疗 MPE有，效，率达70%以上。MMC 15 mg和50 mL生理盐水灌注均为常规剂量。它大的副作用是疼痛，同时注射利多卡因和地塞米松可减轻疼痛。