10年内病人积极反复手术、放疗，为何肿瘤仍然越长越大还恶变升级，症状越来越严重，为何会造成无效治疗?本文对这样的病例进行了详析。

　　前庭神经恶性肿瘤极为罕见，既往诊断为前庭神经鞘瘤的恶变更为罕见，迄今为止只有极少数的病例文献报道。关于小到中等大小的前庭神经鞘瘤(VS)的理想治疗方法仍然存在争议，在过去的十年中，伽玛刀放射外科治疗变得越来越流行，并且已经有肯定的临床结果的报道。在这个病例报告中，我们描述一例对前庭神经鞘瘤(VS)接受肿瘤切除后的残余肿瘤进行放射外科治疗后10年恶性变为伴有腺性分化(glandular differentiation)恶性周围神经鞘肿瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor ，MPNST )。

　　前庭神经鞘瘤(VS)在伽玛刀放射外科手术(GKS)后的恶性变极为罕见，但潜在的严重并发症会导致预后不良。已经有少量病例报道，但仅限于单个病例报告。本文提供了一例54岁男性桥脑小角肿瘤患者，主诉右侧听力障碍持续11年。患者于2004年5月在另一所医院经乙状窦后入路(retrosigmoid approach)行肿瘤切除，并行次全切除。病理诊断为前庭神经鞘瘤(VS)。一年后，伽玛刀放射外科手术(GKS)控制残留肿瘤。伽玛刀治疗两年后,病人转诊至该医院,进行第二次手术切除,行次全肿瘤切除,病理显示为前庭神经鞘瘤(VS)。临床和放射影像学随访按每6个月进行。2014年4月出现临床症状恶化，肿瘤生长，经乙状窦后入路第三次肿瘤切除，达到次全切除。病理证实为恶性周围神经鞘瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST)。虽然这种情况很少见，但在治疗前庭神经鞘瘤时应注意伽玛刀放射外科治疗后的前庭神经鞘瘤恶性变。

　　该病例明确涉及伽玛刀放射外科(GKS)治疗后的前庭神经鞘瘤( VS)的恶性变，且经多次组织病理学分析证实。前两次组织病理学分析显示为良性前庭神经鞘瘤，最后一次组织病理学分析显示恶性(恶性周围神经鞘瘤MPNST)。在该病例中，MIB-1指数为4%，Ki-67染色指数可作为部分或次全切除的听神经鞘瘤的再生长的指标。MIB-1指数>2%与肿瘤倍增时间(tumor double time，TDT)呈显著相关。

　　辐射诱发恶性肿瘤的机制尚不清楚。辐射暴露后，有两种可能的结果。一种是确定性效应(deterministic effect)，它有一个剂量阈值和与剂量相关的效应的严重程度。另一种可能的结果叫做随机效应(stochastic effect)，也就是致癌作用(carcinogenesis)，遗传效应(hereditary effect )就是这一类型的一个例子。一种先进的适形放射技术，如伽玛刀放射外科(GKS)，可以向肿瘤提供高剂量的辐射，而正常组织受照低剂量。这可能只会减少确定性效应，但随机性效应仍然是未知的。由伽玛刀放射外科(GKS)引起的继发性肿瘤的发生率较低，但在伽玛刀放射外科(GKS)期间给予单次高剂量照射倾向于导致细胞毒性(cytotoxicity )而非致突变性(mutagenicity)。这也许可以解释为什么前庭神经鞘瘤(VS)，传统上使用低剂量治疗与较高的继发性肿瘤的发生率有关。

　　以前的文献显示,所有组的中位生存期< 12个月。这表明，与其他病因所致恶性周围神经鞘瘤(MPNST)或继发性肿瘤相比，放射治疗后的恶性变肿瘤可能具有更强的进袭性(aggressive)。预后差，生存期相对较短，使与放射外科治疗相关的恶性变后的治疗处理面临很大的挑战。外科手术切除、放射外科手术和化疗等多种联合治疗已被用于控制恶性前庭神经肿瘤。Chen等提出积极切除颅内恶性周围神经鞘瘤(MPNST)，包括显示存在肿瘤侵袭和颅神经功能失调的证据的周围组织，如肌肉、脂肪、硬脑膜和骨。只有当颅神经(CN)被压迫而不被肿瘤侵袭时，才应考虑保留颅神经(CN)。如果肿瘤残留在脑干、主要血管或其他重要结构上，则应余留下肿瘤。Husseini等指出，放射治疗后完全切除前庭神经鞘瘤(VS)更为困难，且面神经预后相对较差，几乎不可能保留听力。随着得到更多的数据，关于延长生存期的最有效治疗的讨论将继续发展。

　　许多已发表的研究结果表明，伽玛刀放射外科(GKS)是一种有效的、无创的治疗前庭神经鞘瘤(VS)的方法，尤其是对小型肿瘤肿瘤控制率较令人满意，但在没有明确的肿瘤生长证据的情况下，放射治疗不应被认为是前庭神经鞘瘤的一种最优化的治疗方法。Hasegawa,等解释说,伽玛刀放射外科(GKS)是一个超过10年的安全有效的治疗前庭神经鞘瘤的方法。尤其是年轻的患者和神经纤维瘤病2型(NF2)患者，应了解其并发症和失败的风险。

　　因为数目少，且局限于单一的病例报道,相当多单位情况下随访<10年，与放射外科治疗相关的恶变的问题很难回答。前庭神经鞘瘤放射外科治疗后发生恶变的风险极低，但有潜在的严重风险，因此我们建议患者在接受伽玛刀放射外科(GKS)治疗前应了解发生这种并发症的可能性。由于对治疗的长期效果尚未完全了解，放射外科治疗应谨慎使用，特别是对年轻的个体。放射线诱发的恶性肿瘤发生在足够的潜伏期之后，因此强烈建议所有接受放射外科治疗的病例进行长期随访。