经典型骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferatic neoplasms, MPN)包括真性红细胞增多症(polycythemia vera, PV)、原发性血小板增多症( essential thrombocytosis, ET)和原发性骨髓纤维化(primary myelofibrosis, PMF), 是一组起源于造血干细胞、以髓系造血细胞1系或多系过度增殖为特征的疾病[1]。2005年发现约95%的PV、约60%的ET和PMF患者有JAK2V617F突变, 随后又证实约2%的JAK2V617F突变(-)PV患者有JAK2 第12外显子异常(突变、缺失或插入), 约8%的ET和PMF患者有MPL W515L、W515K、W515A和W515N突变, 此外, 在无JAK2和MPL突变[JAK2/MPL(-)]的ET和PMF患者中发现有CALR基因突变。JAK2、MPL或CARL基因突变对MPN患者来说具有相对特异性, 为MPN的致病驱动基因事件[2]。近年, 采用二代测序技术发现, 除以上这些基因突变外, MPN患者其他较少见的基因突变还有TET2、ASXL1、DNMT3A、EZH2和IDH1等, 90% MPN患者至少存在一种基因突变[3]。对MPN基因突变谱系的详尽解析, 改变了MPN的诊断和治疗模式。

　　MPN的诊断

　　MPN的诊断从PVSG标准过渡到WHO标准, 特别是WHO(2008)标准后, 一个非常重要的变化是强调了标准化骨髓活检病理细胞学分析在MPN诊断和鉴别诊断中的作用[4, 5], 在WHO(2016)标准中骨髓病理从次要诊断标准上升到了主要诊断标准。此外, JAK2、CALR和MPL等MPN驱动基因突变亦为MPN的一个主要诊断标准, 同时, 明确了非驱动基因突变作为克隆性标志的辅助诊断价值, 从而完成了MPN的诊断从最初的临床诊断模式转变成了现今的临床-病理-分子诊断模式。

　　骨髓病理细胞学分析的标准化首先是分析方法的标准化。活检组织长度至少应1.5 cm, 采用石蜡包埋, 切片厚度为3~4 μ m。染色应包括常规苏木精-伊红(hematoxylin-eosin, HE)和/或姬姆萨(Glemsa)、网状纤维(嗜银)染色外, 尚需进行糖原染色、氯乙酸AS-D萘酚酯酶(chloroacetate esterase, CE)染色和普鲁士蓝染色(铁染色)等细胞化学染色, 以及用CD34和CD61单克隆抗体进行免疫组织化学染色。HE染色联合糖原和CE等细胞化学染色, 以及用CD61单克隆抗体进行免疫组织化学染色, 能更加准确地判断骨髓红系、粒系和巨核细胞的增生情况, PV一般为粒细胞、红细胞和巨核细胞三系均高度增生, ET以巨核细胞高度增生为主, 而PMF则以粒系高度增生为主。现今国内绝大多数医院病理科没有血液病理医师, 在以下几个方面亟待引起重视：①“ 规定动作” , 如细胞化学和免疫组织化学染色, 应列为骨髓活检病理细胞学分析的常规; ②国际上已有的共识标准, 如骨髓网状纤维、胶原纤维和骨硬化的分级标准[6], 国内应加以普及推广; ③对一些疑难病例, 应发挥多学科协作治疗的优势, 加强病理科医师与临床医师的联动。

　　对于拟诊MPN的患者, 采用骨髓或外周血进行JAK2、CALR和MPL基因突变检测已是必检项目, 在我国由于第三方独立实验室的兴起, 已基本可以实现, 但很多实验室仅做定性(阳性或阴性)检测, 由于JAK抑制剂在临床的应用, MPN分子学缓解的定义得以提出, 因此, 基因突变的定量分析已是必须。对于非驱动基因突变检测, 国际尚未形成共识, 但由于这些基因突变检测对患者的精准预后分组有帮助, 建议现阶段对有条件的医院, 应将ASXL1、EZH2、SRSF2、IDH1/2等基因突变列为推荐检测项目。

　　最近Grinfeld等[7]依据EZH2、IDH1、IDH2、ASXL1、PHF6、CUX1、ZRSR2、SRSF2、U2AF1、KRAS、NRAS、GNAS、CBL、RUNX1、STAG2、Chr7/7qLOH、Chr4qLOH和BCOR 共18种遗传学异常提出了一个MPN的基因组学分型, 将MPN共分为8个亚型, 尽管该分型与患者的总体生存、急性髓性白血病转化和骨髓纤维化转化有很好的相关性, 为下一步个体化治疗策略的实施奠定了基础, 但现阶段在临床普及推广为时尚早, 因为：其一, 有关遗传学检测存在卫生经济学瓶颈; 其二, 绝大部分分子靶向药物临床的可及性差。

　　MPN的治疗

　　MPN患者需要治疗的主要原因为[8]：①血栓：MPN患者就诊和病程中血栓发生率约为20%; ②明显骨髓纤维化转化：确诊后10年时PV、ET和早期骨髓纤维化患者的转化率分别为9%、1%和12%; ③急性髓性白血病转化：确诊后10年时PV、ET、早期骨髓纤维化和明显期骨髓纤维化患者的转化率分别为2%、1%、6%和23%; ④疲劳、早饱感、腹部不适、皮肤瘙痒、骨痛、活动力和注意力下降、体质量下降、不明原因发热或重度盗汗等影响生活质量的症状; ⑤肝脏和脾脏肿大; ⑥血细胞增高或减低及其相关症状; ⑦髓外造血所致的相关症状和体征。MPN患者的治疗方案应依据患者存在的主要问题, 结合有关预后积分系统分组来加以制定[9, 10]。

　　MPN的传统治疗药物主要包括羟基脲、干扰素等。已有研究结果表明这些药物存在以下主要不足：其一, 20%~30%的患者耐药或患者不能耐受; 其二, 尚无临床试验证实可影响患者的自然病程; 其三, 对患者的体质性症状无改善。芦可替尼是第一个亦是目前唯一的一个FDA批准的JAK1/JAK2抑制剂, 与MPN传统药物相比, 芦可替尼是一个有可能改变MPN患者自然病程的药物。

　　2011年11月FDA批准芦可替尼用于国际预后积分系统评分(international prognostic scoring system, IPSS)中危-2和高危组PMF患者的治疗。与传统治疗药物相比, 芦可替尼治疗骨髓纤维化(包括PMF、Post-PV和Post-ET MF)具有以下优势：①缩脾效果肯定; ②可显著改善患者的体质性症状负荷; ③可延长患者的总生存期; ④约1/3的患者有骨髓纤维化程度的逆转。2014年12月芦可替尼被FDA批准用于治疗羟基脲疗效不佳或不耐受的PV患者。由于芦可替尼是一个JAK抑制剂, 而不是MPN驱动基因突变JAK2 V617F的选择性抑制剂, 尽管有部分患者用芦可替尼治疗后JAK2V617F突变负荷可有不同程度的下降, 但其并不能清除MPN干细胞。此外, 在治疗的前8~12周约1/3的患者有不同程度的贫血和血小板减少等血液系统不良反应, 治疗3年时出现耐药的几率约30%, 因此, 应严格掌握芦可替尼的治疗适应证。芦可替尼可作为有脾脏肿大的IPSS/动态IPSS/动态IPSS-Plus中危-2和高危PMF患者的一线治疗药物, 对那些有严重症状性脾肿大(如左上腹疼或由于早饱而影响进食量)的中危-1 PMF患者亦可以作为一线治疗药物, 此外, 那些MPN-10总积分> 44或难治性严重(单项评分> 6分)或不是由其他原因导致的超预期的体质量下降(过去6个月下降> 10%)或不明原因发热的PMF患者, 芦可替尼亦可以作为一线治疗药物。PV仅限于羟基脲疗效不佳或不耐受患者的二线治疗, ET尚无适应证。

　　结 语

　　自2005年以来, 在MPN患者中发现存在JAK2V617F突变以来的十余年, MPN无论是诊断还是治疗模式均发生了革命性的改变, 使MPN这个被血液学界“ 遗忘的角落” 走到了血液学研究领域的前沿, 跨入了分子诊断和分子靶向治疗的新时代。但现今MPN仍是一组药物不可根治的疾病, 有待未来针对MPN驱动基因突变和非驱动基因突变新的分子靶向治疗药物的问世。